PRINSIP MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN SOAP

 MANAJEMEN KEBIDANAN

TOPIK                             : PRINSIP MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN SOAP

SUB TOPIK                    :

1.     STANDAR ASUHAN KEBIDANAN

2.     PRINSIP MANAJEMEN KEBIDANAN

3.     PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN

Objektif perilaku siswa

Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa mampu menjelaskan:

1.       Konsep manajemen kebidanan

2.       Prinsip manajemen kebidanan

3.       Proses manajemen kebidanan

4.       keterkaitan manajemen kebidanan dengan asuhan kebidanan dan pendokumentasian SOAP

PENDAHULUAN

Asuhan yang telah dilakukan harus dicatat secara benar, jelas, singkat, dan logis dalam suatu metode pendokumentasian. Menurut Varney alur berfikir bidan saat merawat klien meliputi 7 langkah. Agar orang lain mengetahui apa yang telah dilakukan bidan melalui proses berfikir yang sistematis, maka dilakukanlah dokumentasi berupa pencatatan dan pelaporan dalam bentuk metode pendokuemtasian SOAP.

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN METODE SOAP

            Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuah yang telah dan akan dilakukan pada seorang pasien. Didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang sistematis dalam menghadapi seorang pasien sesuai langkah-langkah manajemen kebidanan.

Sebelum mengenal lebih jauh tentang metode pendokuentasian SOAP kita perlu mengingat kembali perbedaan antara manajemen kebidan dengan dokuemtasi kebidanan.

Manajemen kebidanan menurut Helen Varney, 1997, manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan berfokus pada klien. Sedangkan menurut Thomas (1994 cit, Mufdillah, dkk, 2001). Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.

Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP adalah S (data SUBJEK), O (data OBJEK), A (ANALISIS atau ASSESSMENT), dan P (PLANNING).

SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat, prinsip metode dokumentasi SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan. Penjelasan tentang SOAP dapat dilihat pada tabel berikut:

S	Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan yang menurut Hellen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui anamnesa. Data subjek ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Data subjek ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien yang bisu dibagian data di belakang huruf “S” diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.
O	Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan diagnostik lain (USG, sinar X, CTG, dll). Catatan medik atau informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
A	Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidanan karena keadaan pasien setiap saat mengalami perubahan dan ditemukan informasi baru dalam data subjektif dan objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinais. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan
P

KETERKAITAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN METODE PENDOKUMENTASIAN SOAP (SUMBER DEPKES RI, 2003)

Proses manajemen kebidanan, berdasarkan standar yang dikeluarkan oleh American College of Nurse Midwife 1999 adalah sebagai berikut:

1.      Secara sistematis mengumpulakan dan memperbaharui data yang lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif tentang kondisi kesehatan setiap klien, termasuk mengumpulkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.

2.     Mengindentifikasi masalah dan membuat diagnosis berdasarkan interpretasi data dasar.

3.    Mengidentifikasi kebutuhan akan layanan kesehatan dalam menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan layanan tujuan layanan kesehatan bersama klien.

4.    Memberi informasi dan dukungan sehingga klien dapat mengambil keputusan dan bertanggungjawab terhadap kesehtannnya.

5.     Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien.

6.    Secara pribadi bertanggungjawab terhadap implementasi rencana individual, melakukan konsultasi perencanaan, dan melaksankan manajemen dengan kolaborasi, serta merujuk klien untuk mendapatkan asuhan yang selanjutnya.

7.     Merencanakan manajemen untuk komplikasi tertentu, situasi darurat, dan jika ada penyimpangan dari keadaan normal.

8.    Melakukan evaluasi bersama kilen tentang pencapaian layanan kesehatan dan merivisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.

PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN

Langkah-langkah asuhan kebidanan:

1.      Pengkajian data asuhan kebidanan

Dalam tahap ini data atau fakta dikumpulkan adalah data subjek dan data objektif dari pasien. Bidan dapat mencatat hasil penemuan data dalam catatan harian sebelum didokumentasikan.

a.       Data Subjektif, informasi yang dicatat mencakup identitas, keluhan yang diperoleh dari hasil wawancara langsung kepada pasien/kilen (anamnesis) atau dari keluarga dan tenaga kesehatan dan kesehatan (allo anamnesis).

b.       Data Objektif, penunjang; hasil laboratorium seperti VDRL, HIV, pemeriksaan radiodiagnostik, ataupun USG  yang dilakukan sesuai dengan beratnya masalah. Data yang telah dikumpul diolah, dengan kebutuhan pasien kemudian dilakukan pengolahan data yaitu menggabungkan dan menghubungkan data satu dengan yang lainnya sehingga menunjukkan fakta. Tujuan dari pengolahan data adalah untuk menunjukkan fakta berdasarkan kumpulan data. Data yang telah diolah dianalisis dan hasilnya didokumentasikan.

2.     Penentuan diagnosis kebidanan

Setelah menentukan masalah dan masalah utama selanjutnya bidan memutuskan dalam suatu pernyataan yang mencakup kondisi, masalah, pemyebab, dan prediksi terhadap kondisi tersebut. Prediksi yang dimaksud mencakup masalah potensial dan prognosis hasil dari perumusan masalah yang merupakan keputusan yang ditegakkan oleh bidan yang disebut dengan diagnosis kebidanan. Dalam menentukan diagnosis kebidanan, pengetahuan keprofesian sangat diperlukan. Penentuan diagnosisi bidan mencakup hal-hal sebagai berikut:

a.       Kondisi pasien terkait dengan masalahnya

b.       Masalah utama dan penyebab utama terhadap resiko

c.       Masalah potensial

d.       Prognosisi, tiga jenis pedoman dalam mencatat diagnosis kebidanan adalah sebagai berikut:

1)        Diagnosisi kebidanan yang sama dengan diagnosis medis seperti anemia ibu hamil, retensio plasenta, plasenta previa, dll.

2)       Masalah diidentifikasi berdasarkan masalah yang ditemukan dengan didukung oleh data subjektif dan objektif seperti cemas, potensial atonia uteri, dll.

3)      Kebutuhan disesuaikan dengan kebutuhan pasien saat itu misalnya penyuluhan gizi pada ibu hamil.

3.    Perencanaan

Berdasarkan diagnosis yang ditegakkan bidan dalam mencatat rencana kegiatannya, maka rencana kegiatan mencakup tujuan dan langkah-langkah yang akan dilakukan bidan dalam melakukan intervensi dalam rangka memecahkan masalah termasuk rencana evaluasi. Berdasarkan hasil tersebut, maka langkah penulisan rencana kegiatan adalah sebagai berikut:

a.       Mencatat tujuan tindakan yang akan dilakukan

b.       Mengemukakan sasaran dan hasil yang akan dicapai dalam tujuan tersebut.

c.       Mencaatat langkah-langkah tindakan mencakup kegiatan yang dilakukan secara mandiri, kegiatan kolaborasi ataupun rujukan sesuai dengan tujuan masing-masing yang telah ditentukan.

d.       Mencatat kriteria evaluasi dan keberhasilan dalam rencana kegiatan juga dicatat kriteria evaluasi dan keberhasilan tindakan. Kriteria evaluasi dan hasil tindakan perlu dicatat untuk mengukur kebarhasilan dari pelaksanaan asuhan yang dilakukan. Bila kegiatan asuhan mengikuti kriteria dan mencapai hasil yang telah ditetapkan, maka masalah telah dapat diatasi dan apabila terjadi kesenjangan atau ketidaksesuaian, maka bidan harus kembali ke langkah pertama.

4.    Pelaksanaan

Dalam melaksankan rencana asuhan kebidanan, bidan harus bertindak sesuai rencana yang sudah ditentukan. Pencatatan dalam pelaksaan juga termasuk penanganan kasus-kasus yang memerlukan tindakan diluar wewenang bidan sehingga perlu dilakukan tindakan kolaborasi atau rujukan. Selain itu, pengawasan dan monitor kemajuan kesehatan pasien juga perlu dicatat.

5.     Evaluasi

Dalam kegiatan evaluasi yang perlu dlaksanakan adalah mencatat proses manajemen kebidanan. Evaluasi diperoleh dari tindakan pengukuran antara keberhasilan dan rencana. Evaluasi juga dilakukan dengan membandingkan keberhasilan dengan langkah-langkah manajemen lainnya. Hasil evaluasi dapat dijadikan identifikasi atau analisis masalah selanjutnya bila diperlukan.

 Langkah-langkah manajemen kebidanan menurut Varney (1997), yaitu sebagai berikut:

1.      Pengumpulan data dasar

2.     Interpretasi data dasar

3.    Identifikasi diagnosis atau masalah potensial

4.    Identifikasi dan penetapan kebutuhan yang memerlukan penaganan segera

5.     Perencaan asuhan secara menyeluruh

6.    Pelaksanaan perencanaan

7.     Evaluasi

NO.	LANGKAH-LANGKAH MANAJEMEN KEBIDANAN	PENJELASANNYA
1	Pengumpulan data dasar	1.      Kumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien. Jika pasien mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan ke dokter dalam manajemen kolaborasi bidan akan memerlukan konsultasi.
2	Interpretasi data dasar	1.       Identifikasi diagnosis, masalah, dan kebutuhan pasien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan sehingga ditemukan diagnosis, tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam sebuah rencana asuhan terhadap pasien. Misalnya: a.       Wanita pada trimester ke-3 merasa takut terhadap proses persalinan dan melahirkan yang sudah tidak dapat ditunda lagi. Persaan tajut tidak termasuk dalam kategori nomenklatur standar diagnosis, tetapi tentu akan menciptakan suatu masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan perencanaan untuk menangainya. b.       Wanita post partum yang mengalami rasa nyeri pada daerah perineum setelah dilakukan episiotomi dan dilakukan penjahitan pada luka tersebut. Perasaan nyeri tidak termasuk dalam kategori nomenklatur diagnosis, tetapi ini merupakan masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu perencanaan untuk mengurangi rasa nyeri pada perineum. 2.
3	Identifikasi diagnosis atau masalah potensial	1.       Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial yang mungkin akan terjadi berdasarkan masalah atau diagnosis yang sudah diidentifikasi
4	Identifikasi dan penetapan kebutuhan yang memerlukan penaganan segera	1.       Bidan atau dokter mengidentifikasi perlunya tindakan segera dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi kesehtan klien.
5	Perencaan asuhan secara menyeluruh	1.       Direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya secra rasional. 2.      Langkah ini merupakan kelanjutan manajeman terhadap diagnosisi atau masalah yang telaah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi atau data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi sebagai kerangka pedoman antisipasi langkah apa yang akan terjadi pada wanita tersebut, apakah dibutuhkan penyuluhan atau konseling, merujuk pasien jika ada masalah yang berkaitaan dengan sosial-ekonomi, kultur, dan psikologis.
6	Pelaksanaan perencanaan	1.       Rencana asuhan yang menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah 5 dilaksankan secara efisien dan aman. Perencanaan dapat dilakukan seluruhnya tau sebagian oleh bidan dan oleh pasien atau anggota tim kesehatan lainnya. 2.      Perencanaan bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan
7	Evaluasi	1.       Dilakukan evaluasi terhadap keefektifan asuhan yang sudah diberikan mencakup pemenuhan kebutuhan. Proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kontinum sehingga perlu mengulang kembali adari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi proses rencana asuhan tersebut. 2.      Langkah-langkah manajemen pada umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan serta berorientasi pada proses klinis. Proses manajemen berlangsung dalam situasi klinis dan dua langkah yang terakhir bargantung pada pasien.

Dibawah ini daftar nomenklaktur diagnosis kebidanan

NO	DIAGNOSIS NOMENKLAKTUR	NO	DIAGNOSIS NOMENKLATUR
1	Kehamilan normal	36	Infertio uteri
2	Partus normal	37	Bayi besar
3	Syok	38	Malaria berat dengan komplikasi
4	Denyut Jantung Janin tidak normal	39	Malaria ringan tanpa komplikasi
5	Abortus	40	Mekonium
6	Solusio plasenta	41	Meningitis
7	Akut pielo nefritis	42	Metritis
8	Amnionitis	43	Migren
9	Anemia ringan/berat	44	kehamilan mola
10	Apendisitis	45	Kehamilan ganda
11	Atonia uteri	46	Pertus macet
12	Post partum normal	47	Posisi oksiput posterior
13	Infeksi mamae	48	Posisi oksiput melintang
14	Pembengkakn mamae	49	Kista ovarium
15	Presentasi bokong	50	Abses pelvik
16	Asma bronkhiale	51	Peritonitis
17	Presentasi dagu	52	Plasenta previa
18	Disproporsi sevalopelvik	53	Pnemonia
19	Hipertensi kronik	54	Preeklampsia berat atau ringan
20	Koagulupati	55	Hipertensi karena kehamilan
21	Presentasi ganda	56	Ketuban pecah dini
22	Cystitis	57	Partus prematuritas
23	Eklampsia	58	Prolapsus talipusat
24	Kehamilan ektopik	59	Partus fase laten lama
25	Ensefalitis	60	Partus kala II lama
26	Epilepsi	61	Retensio plasenta
27	Hidramnion	62	Retensio sisa plasenta
28	Presentasi muka	63	Ruptura uteri
29	Persalinan semu	64	Bekas luka uteri
30	Kematian janin	65	Presentasi bahu
31	Hemoragik antepartum	66	Distosia bahu
32	Hemoragik postpartum	67	Robekan serviks dan vagina
33	Gagal jantung	68	Tetanus
34	Inersia uteri	69	Letak lintang
35	Infeksi luka

Sumber: WHO-UNFPA, 2000

            Contoh masalah kebidanan antara lain:

1.      Ibu kurang informasi

2.     Ibu tidak pernah ANC

3.    Merasa nyeri pada luka episiotomi, luka pasca sectio cesarea

4.    Keluhan mulas yang mengganggu rasa nyaman

5.     Merasa sakit pada payudara yang bengkak

6.    Merasa tajut atau cemas menghadapi persalianan

7.     Merasa pusing, mual, dan muntah pada kehamilan muda

8.    Merasa pusing karena hipertensi, hipotensi, dan atau perdarahan,

9.    Perut merasa berat pada kehamilan sungsang

10.  Merasa nyeri pada infeksi luka

Contoh diagnosis potensial antara lain:

1.      Anemia ringan potensial ke anemia berat

2.     Perdarahan potensial ke hipotensi potensial ke syok

3.    Preeklampsia ringan potensial ke preeklampsia berat atau potensial ke eklampsia

4.    Luak episiotomi, luka pasca SC potensial ke infeksi

5.     Sisa plasenta potensial ke infeksi atau potensial ke perdarahan

6.    Distosia bahu potensial ke persalinan macet

7.     Letak sungsang potensial ke persalinan macet

8.    Bayi besar potensial ke persalinan macet

9.    Kehamilan dengan anemia ringan/berat potensial ke infeksi, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), partus prematur, abortus

10.  BBLR potensial ke hipotermi, infeksi, asfiksia

11.   Ketuban Pecah Dini (KPD) potensial ke infeksi dan asfiksia/gawat janin

12.  Air ketuban bercampur mekonium potensial ke infeksi dan asfiksia

13.  Partus lama potensial terjadi asfiksia, infeksi, atonia uteri

14.  Hipertensi pada kehamilan potensial ke Preeklampsia ringan potensial ke preeklampsia berat atau potensial ke eklampsia

15.  Abortus provokatus potensial ke infeksi, perdarahan

16.  Abortus imminens potensial ke abortus inkomplit, komplit

SUMBER PUSTAKA

1.       Muslihatun. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

2.       Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. Philadelpia: Davis Compani

3.       Lawinto. 2000. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Carolus.

4.       Soepardan, Suryani. 2007. Konsep Kebidanan. Jakarta:EGC.

5.       Handajani, Sutjiati Dwi. 2010. Manajemen Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC.

6.       Saminem. 2010. Dokumentasi Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC.